Monitoraggio della implementazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella

In collaborazione con il Ministero della Salute e con il Comitato Tecnico delle Regioni per la sicurezza del paziente, l’Agenas realizza annualmente il monitoraggio dell’implementazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella.

Gli eventi sentinella sono considerati per la loro gravità ed il loro significato un problema prioritario per la sicurezza dei pazienti, con importanti ripercussioni sulle organizzazioni sanitarie, sui professionisti e sulle amministrazioni locali e regionali.

Nell’ambito delle metodologie e degli strumenti del Governo Clinico e con l’obiettivo di "aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi" il Ministero della Salute, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome, è impegnato fin dal 2005 nella stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per la prevenzione di eventi sentinella. Risultano ad oggi pubblicate dal Ministero della Salute (sezione del sito dedicata a qualità e sicurezza delle cure) diciassette Raccomandazioni.

L’Agenas, in collaborazione con il Ministero della Salute, ha sviluppato un sistema dinamico di monitoraggio dell’applicazione di tali raccomandazioni che si propone di fornire supporto alle Regioni e Province Autonome nell’osservazione costante dello stato di implementazione di ciascuna di esse da parte delle aziende/strutture sanitarie del rispettivo territorio di riferimento. Il sistema è inoltre finalizzato a supportare le organizzazioni sanitarie e i professionisti nell’applicazione delle raccomandazioni e a rilevare i determinanti organizzativi e socio-comportamentali che ne influenzano la compliance.

Lo strumento su cui si fonda il sistema di monitoraggio è un questionario di valutazione del livello di implementazione di ciascuna raccomandazione e della check list per la sicurezza in sala operatoria. Al fine di consentire l’autovalutazione da parte delle organizzazione sanitarie e supportare le stesse nell’implementazione, vengono rese disponibili in allegato, diciassette griglie, costruite sui contenuti delle relative raccomandazioni. Queste sono da considerarsi quali guide funzionali a supportare l’implementazione delle raccomandazioni.

Il sistema di monitoraggio è stato sperimentato su un campione di organizzazioni sanitarie e dalle Regioni e P.A. e revisionato sulla base dei feedback ricevuti. In analogia con altri strumenti istituzionali di monitoraggio, l’architettura generale del sistema prevede una articolazione su tre livelli: centrale (Agenas e Ministero della Salute), regionale, aziendale.

Il sistema web di monitoraggio è stato recentemente sottoposto a revisione grafica e funzionale sia per migliorarne l’usabilità, rendendolo fruibile anche da dispositivi mobili, che per accrescere l’autonomia delle Regioni e P.A. nella gestione operativa dei monitoraggi.

Raccomandazioni

Poiché la conoscenza dei fenomeni è alla base della gestione del miglioramento, le finalità del monitoraggio sono essenzialmente conoscitive e di supporto, in accordo al ciclo di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza.

Accesso al sistema
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